Esmax Licenciatario Petrobras en Chile
Nombres
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Apellido paterno
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Apellido materno
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RUT
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Ej. 12345678-9
Fecha de nacimiento
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Ejemplo: 31-12-1980
Email
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Ej. nombre@correo.com
Celular
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+569
Patente
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Ej. AABB11
Región
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Seleccionar
Arica y Parinacota
Tarapacá
Antofagasta
Atacama
Coquimbo
Valparaíso
Región del Libertador Gral. Bernardo O’Higgins
Región del Maule
Región de Ñuble
Región del Biobío
Región de la Araucanía
Región de Los Ríos
Región de Los Lagos
Región Aisén del Gral. Carlos Ibáñez del Campo
Región de Magallanes y de la Antártica Chilena
Región Metropolitana de Santiago
Comuna
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Sí
No
Considerando los últimos tres meses, ¿Cuál estación de servicio visitas habitualmente para cargar combustible?
Seleccionar
Petrobras
Copec
Shell
Otra
Acepto
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